Formularz wizyt do zabiegów antycellulitowych

Dane klienta

Imię i Nazwisko: …………………………………….………………………… 

Data Urodzenia: ………………..……………….……

Dane kontaktowe

Tel. Kontaktowy:………………..……………………..…………………    

E-mail: ……………………..……………………………..…

Akademia MSP Ochrony Zdrowia i Urody

Przeciwwskazania do korzystania z zabiegu masażu bańką chińską

Ø Choroby skóry

Ø Zaburzenia krzepliwości krwi

Ø Przerwanie ciągłości i stany zapalne skóry

Ø Wysiękowe zapalenie stawów

Ø Obrzęki niewiadomego pochodzenia

Ø Żylaki

Ø Gruźlica

Ø Nowotwory

Ø Menstruacja

Ø Ciąża

Ø Karmienie piersią

Ø Wszczepiony rozrusznik serca

Ø Wysoka gorączka

W przypadku posiadania implantów chirurgicznych, silikonowych, przyjmowania leków, preparatów farmakologicznych konieczna jest konsultacja z lekarzem.

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z informacją, treścią i stwierdzam brak wymienionych wyżej przeciwwskazań oraz wyrażam świadomą zgodę na przeprowadzenie zabiegu.

Data ………….............           Podpis…………………………..